山西省醫(yī)療保障局

山西省財政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

關(guān)于印發(fā)《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》的通知

晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號

各市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為貫徹落實省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（晉發(fā)〔2020〕17號），建立健全我省城鄉(xiāng)居民門診共濟(jì)保障機制，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委制定了《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。一、2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌定額管理，全面開展普通門診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起，各市不再向參保居民個人賬戶分配基金，個人賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分。 二、各市要在本辦法印發(fā)后一個月內(nèi)制定實施細(xì)則，報省醫(yī)保局備案后實施。    

                                                                            山西省醫(yī)療保障局    山西省財政廳

                                                                                 山西省衛(wèi)生健康委員會

                                                                                       2020年9月15日        

　　山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法

第一章  總  則

　　第一條  本辦法適用于我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌基金的使用與管理。

　　第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“居民門診統(tǒng)籌”）遵循以下基本原則：

　　（一）堅持保障基本，用于保障參保居民日常門診常見病、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費用支出；

　　（二）堅持統(tǒng)籌共濟(jì)，堅持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；

　　（三）堅持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）等基層醫(yī)療機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供門診統(tǒng)籌就診服務(wù)和待遇支付，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　第三條  省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)居民門診統(tǒng)籌相關(guān)政策的制定，并根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行和參保居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況，對居民門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。各市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)居民門診統(tǒng)籌基金籌集、管理和具體經(jīng)辦，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議化管理，進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督和考核。

　　財政、衛(wèi)健委部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好居民門診統(tǒng)籌工作。

第二章  基金與賬戶管理

　　第四條  居民門診統(tǒng)籌所需基金按年度從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。年初預(yù)算，年終決算。年度結(jié)余計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一使用。各市應(yīng)綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、費用水平、醫(yī)療資源分布等情況，合理預(yù)算分配門診統(tǒng)籌所需基金總量，原則上應(yīng)控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資總額的5-10％。 

第三章  保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　第五條  居民門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等費用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費。

　　第六條  在一個結(jié)算年度內(nèi)，居民門診統(tǒng)籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。

　　第七條  居民門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險基金全額支付的診療項目（簡稱“甲類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（簡稱“乙類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付50% 。 

　　各地可結(jié)合實際，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生的門診統(tǒng)籌待遇適當(dāng)予以傾斜。

第八條  下列情形不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）不符合《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的醫(yī)療費用；

　　（二）參保居民在非本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

　　（三）參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

　　（四）參保居民按規(guī)定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用；

　　（五）參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

　　（六）已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用；

　　（七）其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。

第四章  定點服務(wù)管理

　　第九條  參保居民在參保繳費時，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構(gòu)名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定）一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　定點高校醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。

　　第十條  居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續(xù)定點。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護(hù)人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十一條  居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備滿足服務(wù)需求的基本條件，備足所需藥品，設(shè)立專門服務(wù)窗口，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)。不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統(tǒng)籌定點；不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。

　　第十二條  居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，合理診療、按規(guī)定收費，不得串通參保居民偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)保基金。在服務(wù)過程中要認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，據(jù)實提供收費票據(jù)和費用明細(xì)清單，及時將就醫(yī)結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第五章  醫(yī)療費用結(jié)算

　　第十三條  居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門診就醫(yī)費用直接結(jié)算。參保居民憑本人社會保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，只需結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療集團(tuán)）支付。

　　第十四條  居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化打包付費情況確定，可采取總額預(yù)算、按人頭付費的方式，建立以服務(wù)質(zhì)量為主的考核結(jié)算機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。

　　第十五條  參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十六條  參保大學(xué)生寒暑假、實習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門診（急診）醫(yī)療費用和經(jīng)本校醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付，回校后憑有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　第十七條  異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第六章  監(jiān)督管理

　　第十八條  醫(yī)保部門要落實對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管責(zé)任，建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療費用支付方式和服務(wù)質(zhì)量考核評價體系，加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，確保門診統(tǒng)籌基金安全有效使用。

　　第十九條  衛(wèi)健部門要加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)要按醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定建立公示制度，定期公布門診醫(yī)療服務(wù)費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，接受社會監(jiān)督。

　　第二十條  對于門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)或參保居民違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處。

　　第二十一條  本辦法自2021年1月1日起施行。上述政策措施與之前我省有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。