我市2020年年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定額管理（即個人賬戶），全面開展普通門診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起，我市不再向參保居民個人賬戶分配基金，個人賬戶余額可沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費用個人負擔部分。
            醫(yī)保個人賬戶是指：參保城鄉(xiāng)居民每人每年75元，可用于本人或其家庭成員在基層定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)藥費、醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參保患者門診慢性病等醫(yī)藥費用的報銷，對于當年未使用完的部分，可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在建立大病統(tǒng)籌基金的同時，建立了個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。由于該制度中的個人賬戶資金不能發(fā)揮互助共濟功能，導致其中一部分資金被沉淀。而且，由于個人（家庭）賬戶額度較小，一些慢性病患者在門診就診時存在個人賬戶資金不夠用等問題。

    為建立健全我市城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制，市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委共同制定了《運城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則》（簡稱《細則》）。

　　《細則》對取消居民醫(yī)保個人賬戶后，基金與賬戶管理、保障范圍和待遇標準、定點服務管理、費用結(jié)算等方面，做出明確規(guī)定?！都殑t》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要盡快完善信息系統(tǒng)，確定居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付方式，并將門診統(tǒng)籌的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療服務協(xié)議中。

　　新實行的居民門診統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費、家庭醫(yī)生簽約服務費等費用。家庭醫(yī)生簽約服務費由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費。

　 “取消居民醫(yī)保個人賬戶，不僅可以降低醫(yī)保管理機構(gòu)的管理成本，而且一定程度上增強了醫(yī)保基金的保障能力，有利于方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。”市醫(yī)保局相關(guān)負責人說，這樣能用共同的錢，幫助那些需要使用門診醫(yī)療費用的參保人，以達到更好的保障目的，使醫(yī)?；鹬贫雀茖W合理。

　　此外，本次改革暫時未涉及職工醫(yī)保。下一步，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金也將進行改革，進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?、增強醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。

統(tǒng)籌后，年度報銷限額每人

每年200元，不能結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度

　　針對《細則》中涉及的相關(guān)問題，市醫(yī)保局待遇保障與醫(yī)藥管理科相關(guān)負責人進行了政策解讀。

　　◆為什么要取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶？

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對城鄉(xiāng)居民門診保障采取個人賬戶方式，未實行門診統(tǒng)籌。按照國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局的要求，我市將取消城鄉(xiāng)居民個人（家庭）賬戶，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。

將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶調(diào)整為門診統(tǒng)籌，可以在全體參保人中實現(xiàn)互助共濟，有利于提高居民醫(yī)?；鸬墓矟芰?。

　　◆什么是門診統(tǒng)籌？

　　門診統(tǒng)籌是指將參保人員符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔門診費用。簡單來說，參保居民在門診就醫(yī)時可以報銷門診費用，這是此前不能實現(xiàn)的。

    門診統(tǒng)籌主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務室）等基層醫(yī)療機構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供就診服務和待遇支付，既能方便群眾就醫(yī)，又降低了醫(yī)療服務成本，提高了醫(yī)保基金的使用效率。

◆取消個人賬戶，醫(yī)保待遇會不會降低？

居民的醫(yī)保待遇不會降低，而是通過推進門診統(tǒng)籌替代。居民門診統(tǒng)籌所需基金，按年度從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。年初預算，年終決算。年度結(jié)余計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬?，統(tǒng)一使用。

　　以年為單位舉例，今年，我市城鄉(xiāng)居民每人每年個人賬戶資金為75元，參保居民可在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥時使用。2021年，個人賬戶取消后，按人頭籌集門診統(tǒng)籌。誰在門診看病，誰花錢，不看病就不能享受這個待遇。

　　雖然參保居民不再配置門診個人賬戶資金，但門診年度報銷限額提高到每人每年200元，實際上醫(yī)保待遇比以前提高了125元，只是這部分資金的使用方式發(fā)生了變化。

　　◆如果當年沒有使用門診報銷，能不能轉(zhuǎn)至下年度？

　　門診報銷每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度，不能結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。

　　◆門診統(tǒng)籌待遇與基本醫(yī)保待遇有什么不同？

　　居民門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門診統(tǒng)籌待遇不設起付標準，參保居民符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險基金全額支付的診療項目（簡稱“甲類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付60％，乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（簡稱“乙類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付50％。

　　◆哪些情形不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍？

　　不符合《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的醫(yī)療費用；參保居民在非本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費用；參保居民按規(guī)定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用；參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用；其他不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。

　　◆醫(yī)療費用怎么結(jié)算？

　　居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門診就醫(yī)費用直接結(jié)算。

　　參保居民憑本人社會保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件，到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，只需結(jié)算個人應負擔的費用，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療集團）支付。

　　◆醫(yī)?？ɡ锏腻X沒用完有什么影響？

　　本次政策調(diào)整只涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保不受影響，個人賬戶里的沒用完的余額是參保居民自己的錢，不會清零。

　　普通門診統(tǒng)籌制度實施后，參保居民不再配置門診個人賬戶。原個人賬戶結(jié)余資金可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費用個人負擔部分。